Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang


Form Pendaftaran Pelatihan dan Sertifikasi


Nama Lengkap :
Email Peserta Aktif:

No KTP (NIK) :

Jenis Kelamin :

Tempat Lahir (Sesuai KTP):

Tanggal Lahir (Ket: Input Tanggal lahir, Bulan, Tahun):

No Telp yang Dapat Dihubungi (No HP Diawali 08.... min 10-13) :

Alamat Pemohon :

Upload KTP (pdf):

Upload Ijazah (pdf):

Upload Pas Foto Berlatar Merah (jpg/jpeg):